Prática esportiva em paciente com valva aórtica bivalvular: quando limitar? / Sports practice in a patient with bivalvular aortic valve: when to limit?

INTRODUÇÃO: A Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) é a anomalia congênita cardíaca mais comum, podendo cursar com alterações valvares do tipo estenose ou insuficiência, assim como dilatação da aorta. Apesar de sua considerável prevalência, não há estudos que demonstrem o impacto da prática de atividade física competitiva na progressão de tais alterações. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 27 anos, ciclista, percorrendo em média 20 quilômetros ao dia, 5 vezes por semana. Assintomático do ponto de vista cardiovascular em consultas de acompanhamento. Avaliado com teste cardiopulmonar considerado máximo, VO2 alcançando 47,6 e capacidade funcional normal; porém em ecocardiografia foi evidenciada válvula aórtica de abertura bivalvular com insuficiência aórtica moderada e ectasia de aorta ascendente de 38mm. Cavidades cardíacas de dimensões normais, com função ventricular preservada. Teste ergométrico sem alterações isquêmicas. Paciente foi liberado para prática de exercícios competitivos, com orientação de acompanhamento regular para avaliação valvar e do diâmetro da aorta. DISCUSSÃO: Presença de dilatação aórtica em atletas não é comum, não devendo ser considerada resposta fisiológica ao exercício. Segundo os guidelines da 36ª Conferência de Bethesda, pacientes sem dilatação aórtica e sem insuficiência ou estenose aórtica significativas, estão aptos a participar de esportes competitivos. Já aqueles com dilatação aórtica entre 40-45mm, podem participar de esportes competitivos leves e moderados. Pacientes portadores de VAB com dilatação aórtica > 45mm podem participar de esportes competitivos de baixa intensidade. Quanto ao grau de obstrução valvar, a prática de esportes deve ser liberada em pacientes assintomáticos com estenose leve; já naqueles com obstrução moderada, poderá participar de atividades leves a moderadas desde que não apresente grau importante de hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes sintomáticos ou com obstrução moderada/grave devem ser afastados de práticas esportivas devido ao risco potencial de morte súbita e dissecção de aorta. CONCLUSÃO Pacientes atletas com VAB devem ter acompanhamento médico regular, com avaliação ecocardiográfica anual, a fim de avaliar competência valvar, além de diâmetros de segmentos aórticos. A presença de VAB não deve ser limitante quanto à elegibilidade de atividade esportiva em jovens com função valvar normal, sem dilatação significativa de aorta. Nos demais casos, os pacientes deverão ser individualizados quanto à presença de sintomas e grau de alteração valvar ou aórtica.

Fechamento espontâneo de comunicação interventricular em atleta de 51 anos / Spontaneous closure of a ventricular septal defect in a 51-year-old athlete

INTRODUÇÃO: As comunicações interventriculares (CIV) são um grupo comum de cardiopatia congênita, correspondendo cerca de 20 a 30% dos defeitos cardíacos congênitos. Dentre as CIV, as mais prevalentes são as que acometem o septo membranoso, chamadas de perimembranosas. Dentre elas, as CIV funcionalmente pequenas podem se fechar espontaneamente e são, geralmente, consideradas benignas, não necessitando de tratamento cirúrgico. O fechamento espontâneo ocorre, em aproximadamente 48% dos casos, nos primeiros 19 meses de vida4. A partir dessa idade, a taxa de fechamento reduz, chegando próximo de zero aos 7 anos de idade. As CIV funcionalmente pequenas evoluem em sua maioria sem complicações, mas podem apresentar complicações na vida adulta, como endocardite infecciosa, regurgitação aórtica, sobrecarga de câmaras e necessidade de correção cirúrgica. O fechamento cirúrgico das CIV é seguro, entretanto as principais complicações são bloqueio atrioventricular, síndrome pós-pericardiotomia, infecções e manutenção de CIV residual. RELATO: Paciente masculino, 51 anos, atleta amador de alta intensidade, portador de CIV perimembranosa funcionalmente pequena e sem outras comorbidades, assintomático do ponto de vista cardiovascular, em acompanhamento em ambulatório de Cardiologia do Esporte. Apresentava em ecocardiogramas prévios de seguimento anual, CIV perimembranosa com pequeno shunt esquerdo direito e dilatação biatrial moderada, evoluindo estudo ecocardiográfico de rotina com fechamento espontâneo de CIV sem shunt residual. Apesar de cardiopatia congênita, não apresentava limitação funcional e apresentou em teste ergométrico excelente aptidão cardiorrespiratória de 23 METs. DISCUSSÃO: No presenta caso, o paciente era atleta e assintomático, com poucas complicações estruturais secundárias à CIV perimembranosa, excelente capacidade funcional e evoluiu com fechamento espontâneo de CIV numa idade incomum para tal. Estudos prévios indicam que a maioria dos fechamentos espontâneos ocorrem na infância, chegando próximo de zero após os 7 anos de idade. CONCLUSÃO: O presente caso demonstra a importância do seguimento ambulatorial de atletas, muitas vezes com diagnóstico tardio e acidental de cardiopatias congênitas. Apesar da evolução benigna da CIV perimembranosa funcionalmente pequena, o fechamento espontâneo aos 51 anos de idade é incomum e sem relato descrito na pesquisa bibliográfica.

Fístula coronária como causa de angina, um relato de caso / Coronary fistula as a cause of angina, a case report

RELATO DE CASO: EJA, feminino, 57 anos, previamente hipertensa e com história familiar positiva para Doença Arterial Coronariana, referia queixa de angina CCS III há dois anos, progressiva, associada a tontura e síncope. Realizada investigação ambulatorial com cateterismo cardíaco que evidenciou imagem sugestiva de fístula proveniente da Artéria Coronária Esquerda (ACE) para estrutura extra pericárdica, sugestivo de shunt para Artéria Pulmonar (AP), sem lesões coronarianas importantes. Realizada complementação da investigação com Cintilografia de Perfusão Miocárdica que mostrou hipocaptação transitória de pequena extensão em segmento apical da parede anterior do Ventrículo Esquerdo e carga isquêmica de 1,5%, além de Angiotomografia Coronariana com imagem de pequena fístula entre a ACE e AP, com diâmetro de 1,3mm. Paciente evoluiu com melhora do quadro de angina após ajuste de terapia medicamentosa. As fístulas coronárias são responsáveis por 0,2% a 0,4% das anomalias cardíacas, sendo a sua principal origem congênita (provável persistência de porções dos sinusoides coronários embrionários que conectam as artérias coronárias primitivas às câmaras cardíacas), existindo também as causas adquiridas (secundárias à infecção, trauma e iatrogenia). A fístula é definida como uma comunicação entre a terminação de uma artéria coronária e uma câmara cardíaca, um grande vaso ou outra estrutura vascular, sendo mais comum o envolvimento da artéria coronária direita (60% dos casos) e mais raramente da artéria circunflexa. A área mais comum de drenagem é o ventrículo direito, seguida pelo átrio direito, artéria pulmonar e seio coronário. A maioria dos pacientes apresentam-se assintomáticos, tendo o diagnóstico incidental ao realizarem algum exame invasivo. A evolução dos sintomas está relacionada ao envelhecimento e o aumento do shunt, sendo mais prevalente dispneia aos esforços, angina, fadiga, podendo apresentar alguma complicação como insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico e arritmias. Dentre os exames complementares disponíveis para seu diagnóstico, destaca-se a Angiotomografia Coronariana, que representa o exame não invasivo de referência para visualização da árvore coronariana. Seu tratamento deve ser individualizado, sendo baseado na presença ou ausência de sintomas, isquemia miocárdica e disfunção ventricular, além do grau de sobrecarga de volume cardíaco, com evidências mais recentes recomendado o fechamento de grandes fístulas independente dos sintomas.